潍坊市医保局党组书记、局长陈延爱(左三)，在诸城市副市长李凡(右三)陪同下，到医疗保障服务中心调研工作。
按照“山东省医疗保障经办服务标准化示范窗口”要求打造的医疗保障服务中心。
姜辉 赵成宾
数说2020诸城医保
103万人
截至1月16日，2021年度全市基本医疗保险参保人数1029209人，参保人数再创历史新高。
234万人次
全市基本医疗保险享受待遇234万人次。
550元
居民医保人均财政补助标准增加30元，达到每人550元。6268人次和1045人次
全年参保人员省内异地就医6268人次，跨省异地就医1045人次。
14603人次
全年办理门诊慢性病14603人次。
44280人次
全年办理居民高血压、糖尿病“两病”门诊备案44280人次。
1098人
全市签约定点长期护理机构35家，在床人数1098人。
19227人次
全年实施医疗救助19227人次。
661家
全市定点医药机构达到661家，其中：公立医院39家，民营医院29家，个体诊所186家，药店407家。
2020年，是极不平凡的一年。在诸城市委、市政府和潍坊市医保局领导下，市医保局按照“重点工作攻坚年”部署，坚持以人民健康为中心，以“干在实处、走在前列”为目标定位，履职尽责、砥砺前行，医保工作优化加速、全面提升，圆满完成全年各项目标任务，开创了医疗保障事业高质量发展新局面。市医保局荣获“诸城市级文明单位”和“潍坊市级文明单位”称号；医疗保障服务中心荣获潍坊市“巾帼文明岗”称号，在潍坊市率先创建“山东省医疗保障经办服务标准化示范窗口”。
让我们回首2020，重温诸城医保这极不平凡的一年，再现那些难忘的医保瞬间。
保障有力，医疗保障待遇水平继续提高
贯彻落实《潍坊市职工医疗保险与生育保险实施办法》《潍坊市城乡居民基本医疗保险实施办法》等规定，全市基本医保覆盖面继续扩大，基本医保待遇继续落实，大病保险待遇继续提高，生育保险待遇继续完善，职工长期护理保险继续推进。
2020年，完成职工基本医疗保险和生育保险合并实施，通过整合两项保险基金，增强基金统筹共济能力。新增加2种职工慢性病，达到76种；新增加6种居民慢性病，达到48种。继续落实居民高血压、糖尿病“两病”门诊报销新政策。推进医保个人账户改革，调整退休人员医疗个人账户划入比例。职工个人账户使用范围由本人扩展到其近亲属，家庭共济、亲情更浓。
2020年，我市职工医保政策范围内住院费用报销比例达到80%以上；居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右；职工和居民医保政策范围内门诊费用报销比例均达到50%。
使命在肩，新冠疫情防控和救治保障取得显著成果
面对突如其来的新冠疫情，市医保局将维护人民健康安全放在首位，成立疫情防控与救治保障领导小组，下设四个专业工作组，及时落实疫情期间的费用保障、经办服务等措施，为全市疫情防控和救治保障做出贡献。
做好社会疫情监测和药材保供稳价。第一时间下发《对购买发热退烧药物病人进行实名登记的紧急通知》和《关于做好药品医用耗材保供稳价工作的紧急通知》，工作人员每天到定点医药机构进行监管检查。疫情期间，山东省和潍坊市疫情检查组多次到我市定点医药机构抽查，对我市定点药店发热药品购买登记情况和防疫药品、物资以及中医小处方准备情况表示满意。
实施“两个确保”。按照上级统一部署，全力以赴开展疫情应对和救治保障，及时给定点医院拨付防控保障资金，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。将国家卫健委《新冠肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部纳入医保支付范围。及时做好我市确诊患者医保清算工作。
落实“六个办”。针对疫情防控期间封闭管理的需要，全面调整优化疫情期间经办服务，一是大力创新服务方式，常规事项“不见面办”。二是开通医保“绿色通道”，紧急事项“及时办”。三是实施“长处方”报销政策，特殊事项“便民办”。四是放宽部分业务办理时限，非急事项“延期办”。五是开展电话联系动员，居民参保“提醒办”。六是做好经办场地防护，消除隐患“放心办”。疫情期间，“六个办”大大方便了参保群众。
落实核酸检测医保政策。贯彻落实省、市医保局关于新冠病毒核酸检测“应检尽检”工作部署，在定点医疗机构就诊的发热门诊患者及新住院患者中的参保人员，核酸检测项目纳入医保基金支付范围。自8月份开始，全市各定点医疗机构陆续实现医保住院病人核酸检测费用“0”元上传，实现个人零负担。
阶段性降低职工基本医疗保险费。及时足额落实好支持企业复工复产医保优惠政策，减轻企业经营负担，全年共为企业减征8187万元，机关事业单位减征1621万元。
做好枳沟镇防控督导包靠。按照市委统一部署，组建市委派驻流动人口信息核查第八督导组，正月初二即奔赴一线，督导帮助枳沟镇疫情防控，做好劝返点检查、流动人员核查和企业复工复产，与枳沟人民一起同舟共济、抗击疫情。期间，向该镇捐赠口罩1200个、消毒液3箱、红外线测温仪15个。
决战决胜，医保脱贫攻坚任务目标圆满收官
市医保局把2020年确定为“全市医保脱贫决战决胜攻坚年”，坚持精准施策，落实“五个确保”，全力决战决胜，继续保持贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率三个100%，持续优化全市域“一站式”即时结算，巩固提高扶贫成果，确保医保脱贫攻坚战圆满收官。
加强组织领导，确保整改提升。坚决扛起医保脱贫的政治责任，制定《2020年诸城市医保脱贫决战决胜攻坚年活动实施方案》，对照脱贫攻坚目标任务，系统总结脱贫攻坚成效，科学评估任务目标完成情况，做好自查问题整改、督查问题整改，开展医保脱贫攻坚“再核查、再落实、再整改”工作，有力有序有效地推进医保扶贫。
建立三个机制，确保应保尽保。以贫困人口精准确定为目标，落实部门协同机制，确保贫困人口一个不少；落实精准比对机制，确保人员信息一个不错；落实动态调整机制，确保扶贫对象一个不漏。
落实保障政策，确保应享尽享。一是落实各项参保资助政策。及时落实参保个人缴费补贴；对符合参保条件而未及时缴费的贫困人口，协助市财政局予以集中代缴；做好即时帮扶和建档立卡脱贫不享受政策未参保人员参保补缴工作。二是落实基本医疗和大病保险倾斜政策。贫困人口在定点医疗机构内经各项保险报销后，原则上个人年度累计负担合规住院医疗费用低于总费用的10%。三是落实门诊慢性病和高血压、糖尿病“两病”门诊用药政策。全年共为贫困人口办理慢性病5019人次，办理“两病”2495人次。四是做好医疗救助。与市民政局、财政局、卫健局、扶贫办联合制定了《关于进一步加强医疗救助工作的实施意见》，对贫困人口的资助参保、门诊救助、住院救助、重特大疾病医疗救助和重大疾病再救助标准，以及救助程序做出具体规定。全年医疗救助19227人次，救助金额862.26万元，相比2019年，救助人次增加66.61%，救助金额增加18.30%。
做好政策宣传，确保应知尽知。统一印发“医疗保障扶贫政策”明白纸1万份，下发至镇街卫生院、社区卫生室、贫困户家中张贴；派专人到贫困户家中，将相关政策详细解读后，放入“暖心联心包”中。
优化经办服务，确保群众满意。我市贫困人口在市内所有公立医院，已实现基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险全市域“一站式服务、一单制结算、一窗口办理”。
“三化”链动，医保流程再造“诸城模式”效果初显
市医保局贯彻落实“一次办好”改革要求，做到流程设计最优化、流程运行标准化、流程服务便捷化，“三化”链动，推动流程再造、便民服务，我市参保群众医保满意度和获得感不断提高。
流程设计最优化。按照“压减、合并、下放”流程再造要求，在统一经办事项基础上，一是减材料，对各类申办材料全面压减，数量由118种压减至65种，精简44.9%。二是简环节，通过合并环节、共享数据，全面精简办事环节，高频民生事项办理流程整体压缩51.2%。三是压时限，在医保经办人员和信息系统可承载的最大限度内，全面压缩服务时限，总时限由580个工作日压缩至253个工作日，缩短56.4%。
流程运行标准化。一是完善设施建设。按照“山东省医疗保障经办服务标准化示范窗口”创建要求，对服务中心窗口服务区进行了标准化改造，硬件基础设施更加完善。二是做好经办服务建设。推行综合柜员制和“一窗受理”模式，现场办理时间平均缩短50%。三是做好内部管理建设。编写《诸城市医疗保障经办服务工作手册》，制定《医疗保障服务中心管理制度》等12项制度，配套完善《管理考核办法》，全面落实窗口受理无否决权制、首问负责制和导办帮办代办服务制等。
流程服务便捷化。一是建设医保服务网络。开展服务下沉，构建“1+23+208”全市医保经办服务网络，在4家市直医院和19家镇街卫生院设立医保服务站，在208家农村社区卫生室设立医保服务点，部分经办业务实现就近办。二是扩大异地就医联网结算范围。全市有51家定点药店实现省内异地联网结算，有59家定点医院开通跨省异地联网结算，市人民医院、中医医院实现职工门诊慢性病省内异地联网结算，实现参保人员自行异地就医联网结算，实现异地就医未联网人员居民基本医疗保险和大病保险手工报销一次办好。三是大力推进“网办、掌办”。通过山东政务服务网、“潍坊医保”“诸城医保”微信公众号等，省、潍坊市医保服务事项清单中规定可“网办”“掌办”的，均已实现“网办”“掌办”。企业医保立户、缴费和注销等实现“零跑腿”，营商环境进一步优化。推广应用医保电子凭证，全市有近30万参保人员激活，到定点医药机构可以凭码就医购药，到医保服务中心可以扫码办理部分业务。
精准动员，医保参保人数再创历史新高
2020年春节过后，市医保局在开展疫情防控和救治保障的同时，继续抓好居民参保筹资工作，将有电话联系方式的82824名我市未参保人员作为重点动员对象，分工到人、电话联系，动员参保3592人。
从2020年11月26日开始，开展2021年度居民基本医保参保筹资工作，截至2021年1月16日，全市参保人数1029209人，参保人数再创历史新高。
完善领导机制，严格责任分工。一是加强政府主导。推进“政府主导、部门配合、税务征缴、村居协办”的征缴模式。市委、市政府高度重视参保筹资工作，市委书记桑福岭，市委副书记、代市长王浩多次作出批示。市政府常务会对参保筹资工作进行了专门调度。市政府办公室印发《关于做好2021年度居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》，在媒体发布《公告》。二是落实工作责任。各镇街园区积极落实属地责任，成立领导小组，镇街园区和社区组成工作专班，明确工作目标，层层压实责任。医保局和税务局牵头，卫健局、教体局协同，宣传、督查、扶贫、残联、工信、公安、民政、财政、人社、住建等部门参与，落实部门责任，形成纵向联通、横向联动的工作格局。三是做好督导通报。建立镇街园区和部门分管负责人参加的微信工作群，对缴费进度和有关工作实行一天一汇总、一天一反馈。市委市政府督查局、医保局、税务局开展联合督导检查，定期通报工作进展情况。
落实牵头职责，发挥职能作用。市医保局作为牵头部门，一是落实目标任务。将参保任务层层分解，推动落实。二是摸清参保底数。与公安局、教体局、民政局、财政局、扶贫办等部门沟通，精准锁定未参保人群，形成全民参保计划库。三是抓好重点群体。把政府资助参保人员、在校学生、外出外来务工人员、灵活就业人员、流动人口等群体作为参保重点，提前开展大中专学生参保筹资工作。四是优化参保缴费服务。协同税务局，采取线上、线下等多种方式参保缴费，实行节假日值班。坚决防止不收现金，为难群众的现象发生。五是实行包靠制度。成立四个参保筹资包靠小组，与各镇街园区做好工作对接、培训指导，确保往年参保人员继续参保。
创新监管，打击欺诈骗保保持高压态势
2020年5月25日，我市医保智能监控系统上线运行。监控人员利用该系统，对医保基金和医疗行为进行实时监控，各定点医疗机构涉及规则种类、异常单据数量、异常金额等情况尽在眼前。医保智能监控系统上线运行，实现了医保基金监管从线下人工稽核向线上智能审核的转型，是自医保制度运行以来稽核监管手段的全面更新，标志着我市医保基金监管迈入新阶段。
市医保局始终把维护基金安全、治理医疗乱象作为首要任务，坚持以法治为保障，以信用管理为基础，实施联动监管，贯彻全程监管，落实多维监管，加强专业监管，发动社会监督，创新构建医保基金“大监管”格局，确保医保基金合理使用、安全可控。
统筹安排全年工作。年初制定下发了《诸城市持续开展打击欺诈骗保集中整治医疗乱象行动实施方案》，对全年“大监管”工作做出统筹安排。召开多次推进会议，加强组织领导，做好调度协调，层层落实责任，确保工作有序有力推进。
加强协议管理。以医保协议管理为抓手，创新医保协议管理，畅通“入口关”、强化“履约关”、严把“出口关”。与58家职工定点医疗机构、71家居民定点医疗机构和186家职工定点门诊，407家职工定点药店签订医保协议。做好协议执行，严格违约处理，全年约谈84家，暂停医保定点1家，解除医保定点3家。
开展专项整治。从第二季度开始，一季一个主题，集中力量抓好专项治理。第二季度专项治理的主题为定点门诊和定点零售药店管理不规范；第三季度专项治理的主题为挂床、分解、无指征、冒名住院；第四季度专项治理的主题为超范围违规使用医保基金。在专项整治中，做好现场检查，加强审核稽查，组织自查自纠，实现全市定点医药机构监督检查全覆盖。
建设信用医保。制定下发《诸城市医疗保障基金信用监管办法(试行)》，对定点医药机构、参保个人和涉及医疗保障事务的相关人员依规做出信用评价，依据信用评价情况，对评价对象实行信用等级分类管理，落实信用评价激励机制和“黑名单”制度。年底，开展全市定点医药机构基金信用监管评价，共评定出A+级7家，A级136家，B级479家，C级2家。
狠抓落实，医药服务供给侧改革协同推进
组织参加国家、省招标采购。我市有57家医疗机构在省招标采购平台上完成注册，组织参加了国家第一批25种、第二批32种、第三批55种药品集采；2020年12月15日，又完成了第四批国家药品集采前期报量工作，共90个品种规格。组织34家医疗机构参加阿司匹林等40种省集采药品计划采购量上报工作；组织市人民医院参加国家组织的冠脉支架集采报量工作，共上报预约采购量680个；组织市人民医院、中医医院等二级以上医院，参加省高值医用耗材集中带量采购工作，前期预采量已上报完成。
组织参加联盟采购。组织27家定点医疗机构，开展七市联盟医用耗材集中采购购销协议签署、预采量上报工作，本次集中签约共涉及5类97个规格目录，订单总量214万支；组织20家定点医疗机构参加胶东五市医用耗材带量采购工作，采购量与首年约定采购量报量工作已经完成。
推进医保支付方式改革。为降低群众就医负担，市医保局还积极推进医保支付方式改革，推行基于大数据分析下的按病种分值付费工作。目前，我市已构建起总额预算控制下的以按病种分值付费为基础，按病种、床日、定额等为补充的复合式医保支付方式，实现了医保资源与医疗机构发展之间的平衡，减轻了参保患者医疗费用负担。
党建统领，医疗保障事业高质量发展获得坚强保障
市医保局把党的建设贯穿于医保工作全过程，坚持党对医保工作和队伍建设的领导，充分发挥党组织在机关建设中的政治教育、思想引导、作风监督等方面作用，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。抓实党风廉政建设，实行“一岗双责”，坚持常态化教育警示，开展作风整顿。在全市思想作风整顿及“百日攻坚”行动中，全局上下以思想作风整顿为抓手，全面查摆问题，扎实抓好整改，做好结合文章，开展多项改进经办服务的“十天冲刺、月度攻势、百日攻坚”行动。积极参与我市“全国文明城市”创建工作，圆满完成创建任务，获得“创建全国文明城市工作先进单位”称号。成功创建“诸城市级文明单位”和“潍坊市级文明单位”。
坚持“抓党建、带队伍、促发展”，弘扬“尽责精业优服务聚力惠民促和谐”诸城医保精神，实施“建设四有队伍，锻造医保铁军”书记项目，努力打造一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”忠诚干净担当的医保铁军队伍。张辉在创建全国文明城市工作中做出突出贡献，受到市委、市政府嘉奖，李红霞、闫晓获得“创建全国文明城市工作先进个人”，周玉绪当选“文明城市代言人”。在抗“疫”中，刘清华、倪军、周玉绪、郑德利等同志冲锋在前、实干担当，危难时刻显身手，其中，省医保局网站和《齐鲁晚报》刊发了刘清华的先进事迹，周玉绪被评为诸城市首期疫情防控“诸城好人”。薛云召被评为“诸城最美退役军人”，陈凤山被评为“重点工作攻坚先进个人”。
回首过去，诸城医保人只争朝夕，不负韶华；展望未来，诸城医保人信心百倍，再创辉煌。2021年，是“十四五”的开局之年，全面建设社会主义现代化国家新征程即将开启。征途漫漫，惟有奋斗。新的一年，市医保局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，积极贯彻中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，在诸城市委、市政府和潍坊市医保局的坚强领导下，坚持以人民健康为中心，深入践行新发展理念，推进医保精细化管理，以党建为统领，打造惠民医保、改革医保、智慧医保、法治医保和阳光医保“五个医保”，实干担当、激情创业，再接再厉、争创一流，让医疗保障更有力度、医保经办更有速度、医保服务更有温度，在“十四五”开局之年开好头、起好步，持续提高人民群众医保满意度和获得感，为深入推进我市“三区一城”建设作出医保贡献，以优异的成绩迎接建党100周年。
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