“三医”联动破公立医院以药养医痼疾

　　２０１６年，“健康中国”建设让“健康红利”持续释放，１３亿多人民“获得感”不断增强：全民医保制度基本建立，公立医院综合改革试点扩大到２００个，有超过一半的县开展了基层首诊试点，县域内就诊率达８０％以上……

　　“我们在破解医改这个世界性难题上，探索出了中国式解决办法。”中国领导人在第九届全球健康促进大会上向世界做出掷地有声的宣告。

　　——破逐利冲动，降虚高药价。看病贵、看病难长期以来被基层群众诟病，以药养医的痼疾破坏的是公立医院的“姓公”本质。作为医改先行者，福建省三明市公立医院建立了科学补偿机制，所有公立医院取消药品加成，通过实行药品限价采购、严格控制医师处方权和抗菌药物使用，挤出药品耗材流通使用环节的水分。医药改革使三明市医院药费收入占比从４７％下降到２７％，低于全国平均水平１４个百分点，同时群众看病就医负担明显减轻。

　　——突出劳动价值，“让医务人员得到社会尊重和应有报酬”。薪资低、任务重、风险高，一线医务人员的职业生态环境压力重重。江苏省公立医院单位内部实行绩效工资，设立岗位津贴、生活补贴、延时加班补贴、值班补贴、夜班补贴等项目，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、风险度高和贡献突出等医务人员倾斜。国家卫生计生委相关负责人表示，上述措施使改革试点医院收入分配秩序更加合理，医患关系因医生收入阳光化得到改善。

　　——加强外部制约，以医保为综合改革抓手。在福建等地的改革中，医保中心负责基金支付、统一采购和结算，并加强对医疗行为的监控。国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体制改革司司长梁万年说，上述努力使试点公立医院推动建立新的价格形成机制，引导资源合理配置，提升了服务整体绩效。

　　“上得去、下得来”——分级诊疗初现成效

　　“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，这１６字目标２０１５年就出现在国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中。分级诊疗，作为公立医院综合改革的基本目标之一，被视为有效改善民众就医感受、理顺医疗秩序的利器砝码。

　　记者调查了解到，全国多地多家大医院医务人员反映，约三分之一的常见病可以在基层医院解决：以北京为例，北京宣武医院、北京积水潭医院一度近３０％的患者就是开药。中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，病人过多流向县级及以上医院，加重了看病难和医保基金负担。

　　“医联体”一般由一个三级医院或区域医疗中心（区县医院）牵头，联合区域内多家二级医院和社区卫生服务中心，让医疗资源能“沉下去”，也能“上得来”。江苏省组建了以两个三甲医院为核心的省级医疗集团；北京朝阳医院、北京友谊医院等已建立１０多个“医联体”；上海市的社区卫生服务中心已承担了全市老年人门诊总量的近六成。

　　国家卫计委中国卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏指出，中国医疗改革的总体设计是要形成适应国情的分级诊疗制度，家庭医生是完成这一目标的重要基础性环节，“家庭医生可实现对患者的初步诊疗，小病当场治疗，大病或疑难杂症及时上转。”

　　目前家庭医生在全国各地涌现：辽宁超半数农民拥有自己的家庭医生；陕西西安已有２５０余万人签约家庭医生；上海市启动试点“１＋１＋１”签约服务组合，居民与１位家庭医生签约，选择１家区级、１家市级医院就诊，若至组合外就诊需由家庭医生转诊，群众对家庭医生服务态度与服务效果的满意度分别达到９５．５％和８９．１％，位列全市服务性行业首位。

　　管扶并重，推进基层首诊

　　“分级诊疗工作‘牵一发而动全身’，其实质是利益格局的调整。”王虎峰解释道，将分级诊疗制度全面推开、构建合理就医秩序，任重而道远。

　　“目前分级转诊在由县转市实现明显分层，但县域内各级医疗机构的转诊层级划分不清，加之报销比例差别不大，导致县医院超负荷运转，住院病床一床难求，县级医保、财政压力很大。”江苏省大丰市卫计委主任徐向东认为，在运用医保经济杠杆的同时，还需制定转诊指导目录，规范转诊流程。

　　有专家指出，阻碍分级分段医疗最大的原因是患者对基层医疗机构不信任。据了解，目前全国仅７．８％的村卫生室执业人员有大专及以上学历，７８．８％的乡村医生没有执业（助理）医师资格，城市社区医院也难见高水平医疗人才。医师资质和执业能力的不足，使基层医生无法有效分诊，基层首诊功能难以落实。

　　长远来看，培养基层造血能力不容忽视。北京市卫计委基层卫生处处长许俊峰建议，宜设置“订单培养”模式，吸引更多高水平优质医疗人才下沉到社区基层，并在薪酬待遇、职称晋升等方面予以政策倾斜。