本报讯（赵成宾）5月25日，我市医保智能监控系统全面上线运行。该系统的应用，实现了我市医保基金监管从线下人工稽核向线上智能审核的转型，是我市自医保制度运行以来，稽核监管手段的全面更新，标志着我市医保基金监管迈入了新阶段。
据介绍，医保智能监控系统利用医保智能监控规则库和知识库，对医保基金和医疗行为进行分析监控。系统分为事前事中监控模块和事后审核两大模块，事前事中监控模块分别在各定点医疗机构和医保部门安装，事后审核模块在医保部门安装。事后审核模块设有知识库、实时监控、统计分析、综合查询四大板块、数十个菜单。操作人员通过网页端进入系统，轻点鼠标，进入“综合查询”，点击“预警情况分析”等子菜单，各定医疗机构涉及规则种类、异常单据数量、异常金额等情况尽在眼前；某医院一成年病人使用了仅限于儿童使用时支付的“右旋糖酐铁”药物，某医院一病人住院时间多算了两天等，系统都给予红色预警，监管人员一目了然。试运行的四月份，就发现和反馈可疑违规事项1355条。
该系统的启用，大大提高了我市医保基金监管水平。实现了事前事中实时监控。通过事前事中监控模块，定点医药机构和医保部门可以随时观察医保医师的诊疗行为，做到实时监控、纠正失误。提高了稽核质量和效率。医保基金稽核专业性较强，过去靠人工审核病历，往往一个小医院就需要半天时间；如今鼠标轻轻一点，系统自动审核、自动预警，可疑违规事项即时呈现，精确度也大大提高，提高了宏观监管水平。过去靠人工监管，只能粗略地分析基金使用情况，而且从审核到反馈，需要一个多月的时间，监管往往成为马后炮；现在通过电脑自动监控和汇总，一周就可以反馈一次，重大问题可以即时反馈。人工和电脑结合，提升了监管分析的科学性、准确性，大大提高了医保基金监管水平。
据了解，市医保局将对各定点医疗机构使用事前事中智能监控模块情况进行监督；运用事后审核模块，对所有定点医疗机构的联网结算费用进行全面审核。为保证系统运行，要求各定点医疗机构强化数据上传工作，加强对医保医师诊疗行为的管理，接到下发的可疑违规信息后，应逐条落实，并于3日内反馈。
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